Data Klien Terapi Bermain

Nama Lengkap Anak

Tanggal Lahir

Usia

Kontak No

Alamat

Kota

Negara Bagian / Provinsi

Kode Pos

Negara

Asal Etnis

Bahasa yang digunakan

Indonesia Bahasa Inggris China Yang Lain

Jika lainnya, bahasa apa lagi?

Struktur Keluarga (Status)

Kedua Orang Tua Orang tua tunggal Orangtua Asuh Orangtua Tiri Anak dalam perawatan Lainnya

Sudah berapa lama keluarga tersebut tinggal di alamat saat ini?

Siapa yang tinggal di rumah?

Siapa yang memiliki hubungan khusus dengan anak tersebut?

Apakah dia harus menghadapi sesuatu yang benar-benar sulit?

Apa hal terbaik yang pernah terjadi padanya?

Apakah orangtua mengetahui mengapa anaknya dirujuk ke Waktu Khusus/Terapi Bermain?

Apa yang diketahui orang tua tentang Waktu Khusus/Terapi Bermain?*

Apa yang diharapkan orangtua akan terjadi sebagai hasil dari mengikuti Terapi Bermain? (Harap sebutkan setidaknya 3 tujuan

Bagaimana keadaan anak di rumah?

Apa saja kelebihan anak tersebut?

Perilaku apa yang menimbulkan kekhawatiran?

Ada komentar lainnya?

Nama Lengkap orang tua

Tanggal ditandatangani